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INSCRIPTION 2012

INSCRIPTION EN LIGNE

Nous demandons une participation de 100 € par adulte et
45 € par enfant de moins de 16 ans couvrant ainsi les frais relatifs aux différents repas
( samedi midi & soir et dimanche midi ).
TOUTE INSCRIPTION SERA EFFECTIVE LORS DE LA RECEPTION DE SON REGLEMENT.

Civilité :

Mme

Mlle

NOM DU PILOTE :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Pays :

Courriel :

Tél. fixe :

Tél. mobile :

Civilité :

Mme

Mlle

NOM DU PASSAGER :

Prénom :

MARQUE DU VEHICULE :

Type :

Année :

N° Imm. :

CATEGORIE :

Cyclecars et Tricyclecars	Classic
Grand Sport et Vintage	Moto
Side-car

REMORQUE :

Oui

Non

NOM COMPAGNIE D'ASSURANCE :

N° Police :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

Tél. :

HEBERGEMENT :

Loge à l'hôtel ou autre, (réservation par vos soins, à votre charge)
Loge chez l'habitant * (gratuit, dans la limite des disponibilités)

*ARRIVEE Jour et heure prévue :

* DEPART Jour et heure prévue :

Nombre d' adulte :

Enfant - de 16 ans :

MODE DE PAIEMENT :

Chèque

Paypal

Virement

REGLEMENT :

J'ai lu et accepte le règlement ci-contre.

Tapez le code affiché

www.grand-prix-retro-yvois.fr

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Inscription via la poste

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Règlement

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Mise à jour le : samedi 19 mai 2012